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黑龙江11选5几点开始:
人凝血酶原復合物在心血管手術圍術期的應用

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【摘要】:
術后出血是心臟手術最常見的并發癥之一。心臟手術術后嚴重出血常需要輸注血液制品,如RBC、新鮮冰凍血漿(freshfrozenplasma,FFP)、冷沉淀等,甚至需要再次手術探查。大量血液制品的輸注和再次手術探查均可增加不良反應的發生率和病死率,延長患者住院時間,增加醫療費用。?????據文獻報道,在21世紀初,約20%心臟手術患者在術后有較明顯的出血,約5%需要再次手術探查。術中止血不徹底、凝血

黑龙江11选5五行分析走势图 www.jjpis.icu      術后出血是心臟手術最常見的并發癥之一。心臟手術術后嚴重出血常需要輸注血液制品,如RBC、新鮮冰凍血漿(fresh frozen plasma,FFP)、冷沉淀等,甚至需要再次手術探查。大量血液制品的輸注和再次手術探查均可增加不良反應的發生率和病死率,延長患者住院時間,增加醫療費用。

 

 

     據文獻報道,在21世紀初,約20%心臟手術患者在術后有較明顯的出血,約5%需要再次手術探查。術中止血不徹底、凝血功能障礙是心臟手術后出血的兩個主要原因。有研究表明心臟手術后出血的患者都存在不同程度的凝血功能障礙。心臟手術中導致凝血功能障礙的主要原因包括以下幾個方面:①血液稀釋;②與人工材料表面接觸;③出血等導致凝血因子丟失;④低溫;⑤術前抗凝藥物的使用。

 

     Kaspereit等進行的動物實驗指出在接受體外循環(cardio pulmonary bypass,CPB)之后,凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ下降了32%~48%。目前常規應用FFP補充凝血因子以治療凝血功能障礙所致的心臟手術后出血。FFP包含所有的凝血因子及纖維蛋白原。FFP需要提前1h解凍,對INR水平已經顯著升高的患者顯然不適用;另外,每單位FFP大約為250ml,由于患者通常需要多個單位FFP,用量有時可能高達2L,導致患者容量超負荷。

 

     臨床上凝血酶原復合物(prothrombin complex,PCC)的應用至今已有50多年,早期主要用于乙型血友病的治療。近年來,隨著醫療技術的發展及臨床經驗的積累,PCC的臨床應用范圍越來越廣,需求量也越來越大。研究證實PCC可以安全有效地用于治療心臟手術后出血,現對其應用綜述如下。

 

1.PCC與心臟手術后出血

 

     1)PCC的成分與分類:PCC是從健康人混合血漿中分離制備的一種能促進血液凝固的靜脈注射血漿蛋白制劑,為凍干產品,主要含有維生素K依賴性凝血因子Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ,含或不含凝血因子Ⅶ。根據是否含有凝血因子Ⅶ將PCC分三因子PCC和四因子PCC兩種規格。四因子PCC主要用于繼發性凝血功能障礙的治療,如抗凝劑過量、嚴重肝病等。而三因子PCC主要用于治療原發性凝血功能障礙,如乙型血友病。目前三因子PCC已在美國上市,四因子PCC已進入美國以外的市場,如部分歐洲國家。

     2)PCC相比FFP的優點:PCC中維生素K依賴的凝血因子濃度是血漿中的25倍。研究表明,與FFP相比,PCC降低患者INR的作用更加強烈、快速、持久。FFP的大量輸注存在發生容量超負荷、病原傳播、輸血相關性肺損傷(transfusion-relatedacute lung injury,TRALI)等風險。根據凝血因子濃度,2000ml的FFP相當于1例患者1次輸注的PCC劑量,PCC在生產過程中加入病毒滅活步驟,移除了與TRALI相關的抗體,因此上述風險較小。

 

     此外,PCC在使用前無需配型、解凍,可以迅速補充維生素K依賴的凝血因子。因此,對于急性出血的患者,PCC與目前的治療藥物相比更加經濟、有效。多項研究表明,PCC與FFP相比可以更加安全有效地用于治療心臟手術后出血,減少術后出血和紅細胞輸注。

 

     3)PCC使用的風險:PCC在臨床使用過程中面臨的一個主要問題是血栓風險,包括靜脈血栓栓塞、彌散性血管內凝血、微血管血栓形成和心肌梗死。目前認為有3個因素可影響PCC的致血栓性:①患者因素:患者所患疾病和臨床狀態,如慢性肝臟疾??;②治療因素:藥物用量、治療方案和藥物的相互作用,如快速輸注、大劑量或反復使用PCC;③治療時使用PCC的質量,為防止快速集中輸入促凝血因子引發血栓形成,PCC中通常含有抗凝藥,如蛋白C、蛋白S和肝素。

 

     隨著PCC生產工藝的提高,產品具有更高的純度和良好的凝血因子與抗凝劑的平衡,進一步提高了PCC的安全性。一項分析了1999-2008年發表的臨床文獻,共165個不同的臨床情況(緊急逆轉抗凝,嚴重肝病的危重患者)的數據顯示血栓性并發癥的發病率僅為0.9%。此外PCC使用的其他風險包括藥物過敏,特殊人群如孕婦、哺乳期婦女、嬰幼兒和有肝素誘導的血小板減少癥患病史等,因PCC中含有少量的肝素,血小板減少癥患者有可能復發。臨床工作中,在使用PCC之前,需根據患者病情權衡利弊,慎重選擇。

 

     4)使用PCC時的監測項目:臨床上常用的監測凝血功能的指標包括PT、INR、APTT、血小板計數和纖維蛋白原濃度等。目前,INR是臨床上監測抗凝和出血的主要參數。另外,血栓彈力圖(thromboelastography,TEG)對危重出血患者具有重要意義。2013年,歐洲麻醉協會《圍術期嚴重出血管理指南》指出,心臟手術在血栓彈力圖等床旁監測的情況下,使用凝血因子濃縮物[纖維蛋白原和(或)PCC]可以減少輸血量,減少血栓事件發生并降低病死率?!堆現卮瓷順鲅湍〈砼分拗改稀罰ǖ謁陌媯┮倉賦?,對于口服維生素K依賴抗凝藥的患者,推薦早期使用濃縮的PCC進行緊急拮抗;為減輕使用新型口服抗凝劑的患者發生創傷后致命性出血,建議給予PCC;如果纖維蛋白原水平正常,建議如果TEG監測提示凝血啟動延遲時使用PCC或血漿。

 

     5)PCC使用的劑量:PCC的使用劑量及用藥次數是根據具體病情決定的。2013年,歐洲麻醉協會《圍術期嚴重出血管理指南》指出,如患者出血傾向增加及凝血時間延長,建議給予20~30IU/kg PCC。2012年,英國血液學標準委員會《服用抗凝藥物引起出血的處理指南》指出,有應用華法林抗凝治療的患者的醫院均應常備四因子PCC,嚴重出血需緊急逆轉抗凝治療的患者應給予25~50IU/kg四因子PCC和5mg維生素K靜注。現有文獻一致認為應根據患者的體重及INR水平進行個體化給藥。INR為2~4時,PCC推薦劑量為25IU/kg;INR為4~6時,PCC推薦劑量為35IU/kg;INR>6時,PCC推薦劑量為50IU/kg,一次性給藥或分兩次給藥,并補充FFP,但有較高的血栓形成的風險。

 

     在Cappabianca等的研究中,PCC的平均劑量為1500IU,在胸腔關閉前或術后1h內單次給藥。在此劑量下發現PCC的使用與術后急性腎損傷(acute kidney injury,AKI)相關。在一項研究中,冠狀動脈旁路移植術(coronary artery bypass grafting,CABG)患者PCC的平均劑量為1500IU,而在瓣膜修補術的患者中其平均劑量低于1500IU。研究表明,低至9IU/kg的PCC劑量已經足以逆轉出血,快速輸注、大劑量或反復使用PCC易導致血栓性事件的發生,所以目前認為低劑量(500IU)PCC是一種既可以有效治療出血,又可以避免發生血栓性事件的方案。在Arnékian的研究中,推薦PCC的使用劑量為10~15IU/kg。

 

2.PCC在心血管手術圍術期使用的探索與展望

 

     近年來,由于醫療技術的進步和臨床的積累,PCC的應用范圍更加廣泛。有文獻指出四因子PCC在糾正INR上優于三因子PCC。然而四因子PCC目前只在一些歐洲國家上市,且仍處于Ⅲ期臨床試驗階段。有研究表明隨著INR的升高,患者對三因子PCC產生耐受。INR處于4~5時,即表示凝血因子Ⅶ已減少到正常濃度的15%以下。INR>4的患者覺察到凝血因子Ⅶ缺乏需緊急治療時,應考慮補充1~2單位FFP。

     有文獻報道,與三因子PCC或FFP單獨使用相比,三因子PCC與FFP聯合使用能顯著提高并達到目標INR。PCC與FFP聯合使用治療嚴重出血,既能減少異體輸血量又能避免容量超負荷。目前PCC用于治療心臟手術后出血的臨床研究不多,給藥方案(使用劑量及給藥方式等)沒有明確和規范。美國胸科醫師學會推薦只有急性出血患者使用PCC,然而并未推薦給藥方案。

 

     綜上所述,PCC可以安全有效地用于治療心臟手術后出血,降低失血量、減少紅細胞輸注、縮短ICU停留時間和住院時間、減少醫療費用。凝血功能監測,尤其是TEG的應用可指導臨床精確應用PCC,快速高效、安全地糾正患者凝血功能障礙。根據INR等凝血指標,合理聯合使用PCC和FFP,規范PCC用于治療心臟手術后出血的給藥方案,將成為未來心臟手術患者血液管理的實踐方向之一。

 

(本文轉自蘭璟生物《人凝血酶原復合物在心血管手術圍術期的應用》)文章如有侵權,請聯系刪除